一、什么是偏头痛？

　　偏头痛（migraine）是一种常见的神经系统疾病，影响全球超过十亿人。我国偏头痛发病率约为9.3%，其中男女比例为1：2.2，其中女性更易发生偏头痛。偏头痛主要特征为反复发作的中至重度单侧搏动性头痛，伴有恶心、呕吐、畏光或畏声等症状。作为第二大神经系统失能性疾病，偏头痛与焦虑抑郁、睡眠障碍、癫痫等存在共病关系，并可能增加罹患认知功能障碍和心脑血管疾病的风险，对个体健康和社会经济均构成重大负担。但目前患者的准确诊断率不足，仅有13.8%，多数患者预防性治疗不足，仅在急性期吃药，还有部分患者存在过度使用止痛药的情况。

　　二、多方面了解偏头痛

　　1.偏头痛的发病机制

　　偏头痛的发病机制尚未完全明了，目前普遍认为，偏头痛的前兆由一种名叫皮层扩散性抑制(CSD)的生理现象引起。这种现象可能会激活三叉神经血管系统，导致疼痛信号传递到脑干、丘脑和大脑皮层等高级中枢。同时，它可能会促使多种血管活性物质的释放，参与引起偏头痛发作。

　　2.偏头痛的诱发因素

　　日常生活中，有很多因素都会诱发偏头痛，情绪紧张、压力、劳累、睡眠障碍是偏头痛的最常见诱因，特殊环境因素(如冷、热、日晒、风吹等)、饮食(如酒精、巧克力、富含硝酸盐的食物等)、特殊气味、密闭空间、体育活动、激素水平的变化特别是雌激素的变化等也有可能诱发偏头痛。

　　3.记录头痛日记

　　如果自己难以识别触发因素，可以尝试记录头痛日记，写下日常生活的详细日记，包括膳食、饮料、睡眠模式、活动和药物。头痛日记可以帮助偏头痛患者更好地了解自己的诱因以及每次头痛发作的详细记录，从而可以在之后的生活中加以避免，减少偏头痛的发作，提高生活质量。

　　4.偏头痛的分期和症状

　　偏头痛的临床表现可以分为前驱期、先兆期、头痛期和恢复期。这些时期的症状可能会有重叠，有些病人可能只有其中的一部分症状。下图为各阶段的持续时间及临床表现:

　　三、指南教你如何远离偏头痛

　　偏头痛的治疗根据治疗手段，可分为非药物治疗和药物治疗：1）非药物治疗：规律作息、定期锻炼、均衡营养及合理膳食、充足睡眠、寻找并避免诱发因素以及合理的压力管理。2）药物治疗：根据应用时机和目的可分为急性期治疗与预防性治疗。

　　1.急性期治疗

　　急性期治疗的目的在于快速和持续地解除头痛及相关伴随症状，恢复生活、职业、学习及社会能力，通常在临床实践及临床研究中最常用的评价药物治疗有效性的标准包括：2小时无疼痛以及2小时内最困扰的伴随症状(即恶心、呕吐、畏光或畏声)消失，其他则包括2小时后疼痛缓解，由中重度疼痛转为轻度或无痛，以及在治疗成功后的24小时内无头痛再发或镇痛药的使用。

　　依据国内外偏头痛诊治指南，偏头痛急性期治疗的非特异性药物中，非甾体抗炎药(NSAIDs)和对乙酰氨基酚适用于轻中度患者，含咖啡因复方制剂适用于中重度患者。特异性药物中麦角胺类药物、曲普坦类药物及地坦类药物适用于中重度患者或 NSAIDs 疗效不佳的患者。作为最早应用于偏头痛急性发作的药物，麦角胺类药物由于不良反应较多，目前已逐渐退出国内市场;曲普坦类药物具有作用迅速、反复率低的特点，但由于能收缩血管，使用时需注意其禁忌症(具有缺血性冠状动脉疾病、缺血性脑血管病和缺血性外周血管病等病史以及不易控制的高血压病人禁用)；地坦类药物由于其没有5-HT1b受体活性，不存在收缩血管的不良反应，但要注意其中枢抑制作用，可能导致病人无法评估自己的驾驶能力及该药物所造成的损伤程度，因此建议服药后至少8小时不要驾驶车辆，同时该药物也具有导致药物过度使用性头痛的风险。

　　以降钙素基因相关肽（CGRP）为靶点的药物包括CGRP受体拮抗剂和CGRP受体单克隆抗体使得偏头痛治疗迈入新纪元，推动了治疗观念的改变。CGRP 是一种广泛分布于中枢和外周神经系统的神经肽，具有舒张血管和调节神经元兴奋性的作用，偏头痛发作期患者血浆CGRP水平显著升高，因此CGRP受体拮抗剂是针对病因，特异性靶向治疗偏头痛。与曲普坦类药物相比较，CGRP受体拮抗剂（吉泮类药物）和CGRP受体单克隆抗体类药物无血管收缩作用、不引起神经递质/神经肽释放增加，未发现患药物过度使用性头痛的风险，因此在偏头痛急性期治疗中安全有效且耐受性良好，适用于有非甾体抗炎药和曲普坦类药物使用禁忌或治疗无效的病人。

　　2.预防性治疗

　　预防性治疗旨在减少头痛发作的频率和强度，改善偏头痛相关性失能。常常有患者提出：是只有症状严重、发作频率高的偏头痛患者才建议启动预防性治疗的吗？不完全正确。

　　预防性药物治疗指征可以参考包括以下7点：

　　①每月2次以上的偏头痛发作;

　　②急性期治疗无效或不能耐受;

　　③存在药物过度使用风险;

　　④严重影响生活、工作或学习;

　　⑤存在频繁、时间较长或令病人极度不适的先兆;

　　⑥特殊类型的偏头痛,如偏头痛性脑梗死、偏瘫型偏头痛、脑干先兆偏头痛、偏头痛持续状态等;

　　⑦病人的自我要求等。

　　偏头痛预防性治疗的的常用药物有钙通道拮抗剂、抗癫痫药、β受体阻滞剂、抗抑郁药、A型肉毒毒素、CGRP受体拮抗剂（吉泮类药物）及 CGRP 受体单克隆抗体。作为预防性治疗的特异性药物，吉泮类药物治疗效果显著，同时也能作为急性期治疗药物使用。

　　除此之外，针对偏头痛，还有包括中医药治疗、无创或有创神经调控、生物行为疗法等代替治疗，但现有证据较少，有效性及安全性有待进一步研究。

　　四、总结和展望

　　随着科学技术的进步，对偏头痛的理解将不断深化，治疗方法也在不断进步。从最初的对症治疗，到现在的个体化和综合治疗策略，偏头痛的管理正变得更加精准和高效。但目前偏头痛是可防、可治但无法根除的疾病，因此患者应确立科学理性的防治观念与目标的同时，也应注意避免镇痛药物的过度使用，合理选择和使用药物至关重要。

　　（作者系上海交通大学医学院附属瑞金医院神经内科 王晓丹）