（一）肺结节的概念

　　肺结节是指肺内直径小于或等于3 cm的类圆形或不规则形病灶，影像学表现为密度增高的阴影，可单发或多发，边界清晰或不清晰的病灶。依据结节密度将肺结节分为三类：实性结节、部分实性结节和磨玻璃密度结节。不同密度及大小的肺结节，其恶性的概率有所不同。整体来说，结节越大，恶性的概率越大；部分实性结节的恶性概率最高，依次为磨玻璃密度结节及实性结节。

　　（二）肺结节的病因

　　肺是直接与外界相同的器官，引起肺结节的原因非常多。感染的因素主要包括结核、慢性炎征、隐球菌等感染性相关因素；肺内淋巴结，则可能与肺部曾经炎症相关，也可能仅是反应性增生；纤维条索影，则应该是炎症后的类似疤痕的改变；如果是尘肺，则与职业粉尘吸入有关；钙化结节，多以陈旧性肺结核、畸胎瘤等良性疾病相关。整体来说，肺结节中大部分都是良性病变，仅有一小部分是肺癌，我们需要把它们找出来。

　　（三）病理

　　肺实性结节的病因与病理相辅相成，有多少原因引起的肺结节，大致就会相应的病理诊断。特别需要主要的是，2021年WHO肺肿瘤组织新分类中，将非典型腺瘤样增生和原位腺癌同归为为腺体前驱病变。这也意味着原位癌彻底从肺腺癌这个大类中分离出去了。

　　（四）临床表现

　　整体来说，肺结节引起的肺部症状不显著。肺实性结节若是周围型的，也基本都是无意中检查时或体检时发现，没有临床症状。有的可有胸闷或咳嗽不适去检查发现肺结节，症状也并非一定由于该结节引起。当然如果比较大的肺实性结节也不排除可能会稍有症状，比如咳嗽、胸痛等。而若恶性程度很高的小细胞癌，伴有转移或者较大的实性结节时则会有相应的症状。但往往缺乏特异性，实际上小于3厘米的肺内结节多数仍是检查发现的。

　　（五）辅助检查

　　对于肺实性结节，亚厘米的常规胸片不容易发现，除非密度甚高，又在肺外围部位。较大的结节可以在胸片检查中发现，但要进一步判断其性质，胸部CT检查仍是最重要的检查手段。

　　1、胸部CT检查：是肺实性结节最主要的检查手段。如果结节较小，细节显示不清，可以加行病灶所在肺叶的靶扫描与重建。它能从各个方向显示病灶形态、边缘、与周围血管支气管的关系等细节。增强CT对于判断肺实性结节的价值远远大于针对磨玻璃结节，可以确实病灶的血供是否丰富，但若病灶为炎性或结核等，有时有强化也并不能判定为恶性。

　　2、PET-CT：对于肺直径小于1cm结节意义不是很大，对直径超过2cm的结节较大的诊断价值，根据摄取值（SUV值）来判断恶性可能性，也并非十分准确，毕竟结节较小，有时低摄取的也不一定就是良性，高摄取的也不一定就是恶性，尤其亚厘米结节时，准确性更可能受到限制。

　　3、支气管镜检查：对周围型的肺结节，普通气管镜意义有限。但超声引导下的支气管镜检查或磁导航引导下的气管镜检查等则能取到活检，还是非常有诊断价值的。

　　4、CT引导下的肺穿刺活检：结节在1cm以下，穿刺往往较为困难，而若能在1cm或以上，位置不要太过靠过肺血管，则穿刺可能能明确诊断。

　　5、血液检查肿瘤指标：一般来说，肺结节很少有通过肿瘤标志物指标来判断良恶性的。

　　6、针对结核的PPD试验、T-SPOT、痰找抗酸杆菌、结核抗体等有一定的诊断价值；以及针对隐球菌的隐球菌荚膜抗原（乳胶凝集）试验，针对曲霉菌的GM试验、G试验等有一定价值，可以考虑选择性化验检查。

　　（六）良恶性的判断

　　整体来说，结节越大，恶性的概率越大；部分实性结节的恶性概率最高，依次为磨玻璃密度结节及实性结节。单发结节的恶性概率要高于多发结节（转移瘤除外）。

　　有以下表现的更多是良性结节：

　　·结节边缘特别光滑；

　　·结节小而密度却很高，邻近胸膜却无胸膜牵拉；

　　·高密度结节边缘清楚；

　　·密度较高的蜂窝状结节表现慢性炎可能性大；

　　·胸膜下结节非圆形或类圆形，有棱角或长毛刺；

　　·有卫星灶或钙化。

　　而有以下特征的更多是恶性结节：

　　·结节有细毛刺征、胸膜凹陷征、分叶征、血管征或导致邻近血管走行方向改变等较为特征性影像表现的；

　　·结节抗炎治疗后复查增大进展或随访中增大的；

　　·持续存在而没有钙化灶或钙化点的实性结节；

　　·形态上有膨胀性，有收缩力、有破坏力的；

　　·实性乏收缩边缘光整、易伴偏心空洞的孤立性肺结节；

　　·影像表现像炎症，但临床无呼吸道症状，炎性指标正常，抗炎治疗后也无好转吸收的。

　　（七）肺结节的治疗

　　·对胸部影像学（CT或PET/C）高度怀疑恶性的结节建议立即手术治疗，如果不能耐受手术，所有的指南一致推荐的是行立体定向放疗。

　　·考虑肺结核的肺部结节，可以在结核科就诊，酌情予以诊断性抗结核治疗。

　　·肺部感染或真菌感染的结节，可以在呼吸科就诊，予以抗炎或抗真菌治疗。

　　·对于大部分性质不明的肺结节，尤其是直径≤5 mm的结节，每年常规复查胸部CT就行。

　　发现肺部结节，应根据患者的高龄、吸烟史、既往肿瘤病史、肺部疾病史、家族肺癌病史、特殊的职业暴露，以及肺部结节大小、形态、密度，较前有无变化等进行评估。低风险指患者不吸烟或少量吸烟、或有已知风险暴露史，比如石棉。高风险指患者有吸烟史、或有直系亲属肺癌病史等。

　　·低风险直径为6-8mm的结节，在第6-12个月之间复查胸部CT；

　　·高风险直径为6-8mm的结节，在第3-6个月之间复查胸部CT，如果结节无变化，再间隔3-6月再复查；

　　·对于≥8mm的结节则需要在第3,9,24个月复查胸部CT，也可以考虑行PET-CT检查，或多学科评估后如有必要则活检。

　　（作者徐清华，系上海市肺科医院肿瘤放疗科副主任医师，医学博士。）