多发性骨髓瘤是血液内科的常见恶性肿瘤性疾病，好发于中老年患者，发病率位于血液系统疾病的第二位。因为其症状具有隐匿性和迷惑性，临床很容易被误诊和漏诊，早期发现困难，症状多样且不典型，患者往往因无法获得及时诊治而承受巨大的痛苦，早期识别和及时诊治非常重要。因此，大众需要认识和了解多发性骨髓瘤。

　　1.什么是多发性骨髓瘤？

　　多发性骨髓瘤（Multiple Myeloma,MM）指骨髓中单克隆性浆细胞大量增生为特征的恶性疾病，克隆性浆细胞浸润组织和器官，分泌的单克隆免疫球蛋白（(IgG,IgA,IgD或IgE)）或轻链片段（κ或γ）为主要表现。浆细胞主要是由骨髓及外周血中的 B淋巴细胞激活而来，具有合成和分泌各类免疫球蛋白和细胞因子的功能，患者常伴有多发性溶骨性损害,高钙血症,贫血,肾脏损害等表现。该病发病机制尚不明确，可能与电离辐射、遗传因素及病毒感染有一定关系。

　　2.多发性骨髓瘤有哪些症状？

　　多发性骨髓瘤症状多种多样，又被称为“螃蟹病”，典型的患者有“CRAB”临床表现，分别代表：“C-高钙血症”、“R-肾功能不全”、“A-贫血”、“B-骨骼损害”。患者往往首先就诊不在血液科。

　　（1）骨痛：骨痛是本病最常见的症状，发生率占70%～80%，腰背部和肋骨痛为最多，可因活动而加剧，常规止痛治疗效果不佳。患者常出现骨质疏松、高钙血症、溶骨性损害甚至病理性骨折。骨痛多见于椎骨、颅骨、肋骨、锁骨、肩胛骨及骨盆扁骨，X线表现为骨质疏松、多发性穿凿样损害，病理性骨折等。如老年患者出现迁延不愈的骨痛甚至自发性骨折，需引起足够警惕。

　　（2）肾功能损伤：90%的患者可出现蛋白尿，患者常描述小便像啤酒一样有泡沫。浆细胞分泌的大量单克隆免疫球蛋白及轻链经肾脏代谢时，可造成肾小管及肾小球的损伤，形成骨髓瘤肾病。免疫固定电泳检测本周蛋白尿为阳性，约有一半患者诊断时出现血清肌酐、肌酐含量升高，肾小球滤过率明显下降。甚至出现急、慢性肾功能衰竭、尿毒症等。

　　（3）免疫缺陷：免疫缺陷的机制主要是单克隆免疫球蛋白无序增多，导致正常的其他克隆的抗体生成减少，体液免疫的缺陷导致患者出现多种类型的感染，是本病死亡的主要原因之一。常见的病原菌包括肺炎球菌、葡萄球菌、大肠埃希杆菌等，病毒感染也有所增多，常见的有带状疱疹。

　　（4）神经系统症状：部分患者会出现明显的神经症状如椎体骨折导致脊髓压迫所致的瘫痪、末梢神经疼痛导致肢体感觉及运动障碍、排便障碍;淀粉样变浸润周围神经引起腕管综合征;高黏滞血症导致头痛、无力、视力障碍及视网膜病变。

　　（5）贫血和血小板减少：贫血一般为正细胞正色素性，也可出现血小板减少，贫血和血小板减少系由于正常骨髓造血细胞被增生的骨髓瘤细胞所替代。同时因肾功能不全引起红细胞生成素水平明显低下，导致红细胞生成不良，给予促红细胞生成素治疗有效。

　　3.多发性骨髓瘤如何诊断？

　　多发性骨髓瘤早期诊断困难，极易误诊。常被误诊为骨科疾病、神经系统疾病及肾脏病等，很多病人晚期方被确诊，失去了宝贵的早期治疗的时机。对于老年患者，如有不明原因的乏力、贫血、背痛、骨质疏松或溶骨性损害或病理性骨折、免疫球蛋白异常、高钙血症、肾病综合征或肾功能不全、反复不愈的感染、周围神经病等均应想到本病的可能。

　　（1）血常规检查：一般为正细胞正常色素性贫血，晚期常有全血细胞减少，血涂片上红细胞常排列成缗钱状。红细胞沉降率显著增快。

　　（2）骨髓检查：具有特异诊断的意义。骨髓中浆细胞数在10%以上，伴有形态异常，应考虑骨髓瘤的可能。同时应完善骨髓活检检查，如可明确为浆细胞肿瘤，同样具有诊断意义。

　　（3）M蛋白检测：患者血清总蛋白多远高于正常，球蛋白增多，白蛋白正常或减少。免疫固定电泳可出现单峰突起的免疫球蛋白区带，称为M球蛋白。此外，尿液蛋白电泳也常出现异常单株峰，本周氏蛋白检测多呈现阳性反应。

　　（4）影像学检查：多发性骨髓瘤的骨质破坏好发于脊柱、肋骨、颅骨、胸骨和骨盆扁骨部位，可呈现弥漫性骨质疏松、穿凿样溶骨破坏及病理性骨折等表现。

　　（5）生化检查：骨质破坏导致大量的钙进入血液循环，出现高钙血症，血清碱性磷酸酶大多正常或轻度增高。肾功能损伤导致血清尿素氮和血肌酐增高，肾小球滤过率下降。

　　4.多发性骨髓瘤该如何治疗？

　　（1）常规治疗多发性骨髓瘤患者的支持治疗包括控制感染、骨病、肾功能不全及贫血等。

　　a.抗感染治疗：对于具有高感染风险MM患者推荐进行

　　抗生素治疗，如患者反复发生感染，可予静脉免疫球蛋白输注改善免疫功能。

　　b.骨病：可予地舒单抗或双磷酸盐治疗以减少骨质破坏，如有高钙血症者应紧急处理。严重骨痛可使用非甾体类药物或吗啡类镇痛药物改善症状。

　　c.肾功能不全及贫血：根据患者肾功能受损情况，可采用保护肾功能，清除,M蛋白治疗。如进展至尿毒症阶段，需进行腹膜透析及血液透析。贫血的纠正，可酌情输注红细胞悬液及合并使用雄性激素，或根据病情需要补充铁剂，叶酸及维生素B12；伴有红细胞生成素水平低下者，可应用红细胞生成素，治疗有效的病例肾功能及血红蛋白计数可随之上升。

　　（2）全身化疗及靶向治疗：根据患者的分期及是否适合进行后续的自体造血干细胞移植等因素，可选择蛋白酶体抑制剂、细胞毒性药物、激素、免疫调节剂及单克隆抗体等药物联合进行诱导缓解及进一步的巩固治疗。对于复发难治的骨髓瘤患者，可进入临床试验或采用CAR-T细胞免疫治疗，亦可达到长期生存获益。

　　（3）造血干细胞移植：通过诱导治疗达到完全缓解后可进行自体造血干细胞移植，主要是进一步降低肿瘤的复发，减轻肿瘤细胞的残留，从而减少复发的几率。

　　多发性骨髓瘤做为血液系统的恶性肿瘤，虽不能达到治愈，但随着治疗手段的日新月异和新药的不断问世，大多数患者可得到有效的控制，已成为慢性疾病的一种，早期识别、及时诊治有助于提高治疗效果，延长患者生存期，提高患者生活质量。

　　（作者系上海市东方医院 同济大学附属东方医院血液科 贾新颜）